bet28365体育保险合同纠纷调解处理委员会调解书

　　[ ]豫保协调第 号

　　申 请 人：

　　委托代理人：

　　被申请人：

　　指定代表人：

　　bet28365体育保险合同纠纷调解处理委员会根据《河南省保险合同纠纷调解处理办法》和《保险合同纠纷调解须知》以及申请人***与被申请人 所签订保险合同中的保险条款受理了申请人与被申请人之间的保险合同纠纷一案。双方当事人共同选定首席调解员 、调解员 、 组成调解组，调解委员会办公室主任助理 担任记录。于 年 月 日在bet28365体育保险合同纠纷调解处理委员会办公室调解了本案，申请人 *** 和被申请人授权代表 到河南南省保险行业协会保险合同纠纷调解处理委员会办公室参加了纠纷调解。本案现已调解终结。

　　已就[ ]豫保协调第 号保险合同纠纷的解决，双方达成协议。现根据双方协议，制作本调解书：**********

　　被申请人 支付申请人

　　本调解书自双方当事人签收即生效。

　　首席调解员： 调解员： 、

　　年 月 日